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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_________________________________________________________

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Bestellt am:__________/erhalten am (*)___________________


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Name des/der Verbraucher(s)


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Anschrift des/der Verbraucher(s)


_________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)


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Datum

(*) Unzutreffendes streichen

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